あおぞらクリニックでは、コロナウイルス検査の団体割引及び予約を承っております。 こちらのフォームからお問い合わせください。 お急ぎの方は診療時間内に、新橋院までお電話(03-3506-8880)でご連絡戴きますよう、お願い申し上げます。
コロナウィルス検査 お問い合わせ・ご相談フォーム
*
は必須入力項目です。
法人名
*
部署
お名前
*
ご担当者様のお名前
お名前(ふりがな)
*
郵便番号
*
住所
*
電話番号
*
Eメール
*
携帯メールアドレスは、メールを受け取れない事が多いので登録不可とさせていただきました。お手数ですが、PCやスマホで受け取れるメールアドレスのご登録をお願いします。(例 gmail、Yahoo!メール、各ドメインのメールアドレス)
Eメール(確認用)
*
人数
*
5人〜19人
20〜50人
51人以上
検査をご希望される人数の目安を教えてください
検査希望時期
いつ頃検査を希望されていますか
来院もしくはオンライン
*
来院
オンライン
両方とも
お問い合わせ・ご質問など
*
※ご送信頂きました個人情報は、あおぞらクリニックの治療・診療、サービス等に使用され、 その他の目的に使用される事はございません。