単発添削申し込み用のフォームです。

単発添削申込みフォーム

* は必須入力項目です。

お名前（姓）   * 例）山田
お名前（名）   * 例）太郎
ふりがな   * 例）やまだたろう
メールアドレス   * *半角英数
メールアドレス（確認）   * *確認のため、もう一度入力してください
連絡先電話番号   *
郵便番号
住所   *
返却希望日   * 年 月 日
返却希望時間（任意） ※記入がない場合は、１７時前後の返却。記入は２４時間表記でお願いします。
答案内容の詳細
※なるべくくわしく記入してください。
答案提出方法   *
希望支払い方法   * ※paypalは初回決済時にアカウント作成が必要になります。くわしくはこちらをご覧ください。
添付ファイル①（全体で２ＭＢ） ※全部で２Ｍをオーバーする際は通常のメールをお使いください。
添付ファイル②（全体で２ＭＢ）
添付ファイル③（全体で２ＭＢ）
受講生規約を読み、免責事項にも同意します。   *
備考欄（なにかあればご記入ください）
※自動応答メールが届かない方は、メールアドレスが間違っている可能性があります。もし24時間経過してもメールが届かない場合は、ご連絡ください。