■ 2次募集相談 事前ヒアリングシート(現役生) ■

*は必須項目です。

■2次募集相談 事前ヒアリングシート
氏名  *
フリガナ  *
性別  *
生年月日  *
出身地
大学名  *
卒業年  *
留年経験  *
メールアドレス  *
 
※半角英数字で入力してください。(例)example@gomec.co.jp
 2次募集病院などの情報をご案内予定です。(不定期)
電話番号  *
 
※ハイフン(-)を付けて半角数字で入力してください。
(例)090-1234-5678
マッチングに参加しましたか  *
第1希望登録病院
 
※マッチングに「参加した」方は
 希望登録した病院名を教えてください。
第2希望登録病院
 
※マッチングに「参加した」方は
 希望登録した病院名を教えてください。
第3希望登録病院
 
※マッチングに「参加した」方は
 希望登録した病院名を教えてください。
第4希望登録病院
 
※マッチングに「参加した」方は
 希望登録した病院名を教えてください。
第5希望登録病院
 
※マッチングに「参加した」方は
 希望登録した病院名を教えてください。
第6希望登録病院
 
※マッチングに「参加した」方は
 希望登録した病院名を教えてください。
第7希望登録病院
 
※マッチングに「参加した」方は
 希望登録した病院名を教えてください。
第8希望登録病院
 
※マッチングに「参加した」方は
 希望登録した病院名を教えてください。
希望エリア(第一希望)  *
希望エリア(第二希望)
希望エリア(第三希望)
ご自身の性格(体力)
ご自身の性格(団体行動)
ご自身の性格(その他)
病院についての希望(生活環境など)