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クラシックカー保険【お見積り依頼】(HP)

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性別   * 男性 女性
免許証の色   * ゴールド ブルー グリーン
(免許証)有効期限
メーカー名・モデル名・仕様などできる限り詳しく記入下さい   *
製造国(輸入車の場合)
製造年月
排気量   * cc
型式
車両保険 希望保険金額   * 【※】ご希望の金額に沿えない場合がございますので、ご了承ください。
保険金額の根拠 市場販売価格・購入金額 その他
その他の場合ご記入ください
(車両)購入年
(車両)購入月
年間予想走行距離   * 1000km以下 1000km~2000km以内 2000km以上
使用目的   * 日常・レジャー 通勤・通学使用 業務使用 ※ 年間を通して週5日、月に15日以上、通勤・通学、業務に使用される方はそれぞれチェック下さい。
それ以外の場合は日常・レジャーにチェック下さい。
運転者状況   * 本人のみ 本人以の同居親族も運転 同居親族以外も運転
(現在の)等級   * ※新規の方は「新規」とご記入下さい
(現在の)保険会社名
過去3年間の事故   *
直近の事故
事故の状況
満期日
車検証 (表面) 有効な車検証の表面を添付してください
車検証 (裏面) 有効な車検証の裏面を添付してください
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