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性別
男
女
ご年齢
歳
(満年齢でご記入下さい)
生年月日
--
1946 (S21)
1947 (S22)
1948 (S23)
1949 (S24)
1950 (S25)
1951 (S26)
1952 (S27)
1953 (S28)
1954 (S29)
1955 (S30)
1956 (S31)
1957 (S32)
1958 (S33)
1959 (S34)
1960 (S35)
1961 (S36)
1962 (S37)
1963 (S38)
1964 (S39)
1965 (S40)
1966 (S41)
1967 (S42)
1968 (S43)
1969 (S44)
1970 (S45)
1971 (S46)
1972 (S47)
1973 (S48)
1974 (S49)
1975 (S50)
1976 (S51)
1977 (S52)
1978 (S53)
1979 (S54)
1980 (S55)
1981 (S56)
1982 (S57)
1983 (S58)
1984 (S59)
1985 (S60)
1986 (S61)
1987 (S62)
1988 (S63)
1989 (S64/H1)
1990 (H2)
1991 (H3)
1992 (H4)
1993 (H5)
1994 (H6)
1995 (H7)
1996 (H8)
1997 (H9)
1998 (H10)
1999 (H11)
2000 (H12)
2001 (H13)
2002 (H14)
2003 (H15)
2004 (H16)
2005 (H17)
2006 (H18)
2007 (H19)
2008 (H20)
2009 (H21)
2010 (H22)
2011 (H23)
2012 (H24)
2013 (H25)
2014 (H26)
2015 (H27)
2016 (H28)
2017 (H29)
2018 (H30)
2019 (H31/R1)
2020 (R2)
2021 (R3)
2022 (R4)
2023 (R5)
2024 (R6)
2025 (R7)
2026 (R8)
2027 (R9)
2028 (R10)
2029 (R11)
2030 (R12)
2031 (R13)
2032 (R14)
2033 (R15)
2034 (R16)
2035 (R17)
2036 (R18)
2037 (R19)
2038 (R20)
2039 (R21)
2040 (R22)
2041 (R23)
2042 (R24)
2043 (R25)
2044 (R26)
2045 (R27)
2046 (R28)
2047 (R29)
2048 (R30)
2049 (R31)
2050 (R32)
年
--
01
02
03
04
05
06
07
08
09
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11
12
月
--
01
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27
28
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31
日
e-mail ※
*
e-mail(確認用) ※
*
渡航先(国・都市名)
出発予定日
--
2015 (H27)
2016 (H28)
2017 (H29)
2018 (H30)
2019 (H31/R1)
2020 (R2)
年
--
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
--
01
02
03
04
05
06
07
08
09
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13
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15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
滞在予定期間
4ヶ月
5ヶ月
6ヶ月
7ヶ月
8ヶ月
9ヶ月
10ヶ月
11ヶ月
12ヶ月
渡航目的(ビザ)
お選び下さい
ワーキングホリデー
留学(学生ビザ)
留学(観光ビザ)
短期滞在(観光ビザ)
J-1
その他
ご希望の補償の組立はございますか?
ある
考え中
ない
ある・考え中の方は下記のご質問にお答えください。別途お見積りを作成いたします。
治療・救援費用
お選び下さい
100万
300万
400万
500万
600万
700万
800万
900万
1000万
1500万
2000万
3000万
3000万以上
ご契約必須項目となります。
傷害死亡
傷害後遺障害
お選び下さい
10万
50万
100万
150万
200万
300万
400万
500万
600万
700万
800万
900万
1000万
1000万以上
ご契約必須項目となります。
疾病死亡
お選び下さい
無し
100万
150万
200万
300万
400万
500万
600万
700万
800万
900万
1000万
1000万円以上
「傷害死亡」と同額以下でお選びください。
賠償責任
お選び下さい
無し
5000万
1億
携行品損害
お選び下さい
無し
10万
20万
30万
航空機寄託手荷物
航空機遅延
希望する
希望しない
(オプションとなります。)
その他(ご質問など)