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クラシックカー保険【お見積り依頼】(HP)
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お名前
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フリガナ
*
電話番号
*
例:075-200-3368
FAX番号
例:075-874-1983
郵便番号
*
例:615-0057
住所
*
マンション名・ビル名等
e-mail
*
e-mail(確認用)
*
生年月日
*
--
1932 (S7)
1933 (S8)
1934 (S9)
1935 (S10)
1936 (S11)
1937 (S12)
1938 (S13)
1939 (S14)
1940 (S15)
1941 (S16)
1942 (S17)
1943 (S18)
1944 (S19)
1945 (S20)
1946 (S21)
1947 (S22)
1948 (S23)
1949 (S24)
1950 (S25)
1951 (S26)
1952 (S27)
1953 (S28)
1954 (S29)
1955 (S30)
1956 (S31)
1957 (S32)
1958 (S33)
1959 (S34)
1960 (S35)
1961 (S36)
1962 (S37)
1963 (S38)
1964 (S39)
1965 (S40)
1966 (S41)
1967 (S42)
1968 (S43)
1969 (S44)
1970 (S45)
1971 (S46)
1972 (S47)
1973 (S48)
1974 (S49)
1975 (S50)
1976 (S51)
1977 (S52)
1978 (S53)
1979 (S54)
1980 (S55)
1981 (S56)
1982 (S57)
1983 (S58)
1984 (S59)
1985 (S60)
1986 (S61)
1987 (S62)
1988 (S63)
1989 (S64/H1)
1990 (H2)
1991 (H3)
1992 (H4)
1993 (H5)
1994 (H6)
1995 (H7)
1996 (H8)
1997 (H9)
1998 (H10)
1999 (H11)
2000 (H12)
2001 (H13)
2002 (H14)
2003 (H15)
年
--
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31
日
年齢
歳
性別
*
男性
女性
免許証の色
*
ゴールド
ブルー
グリーン
(免許証)有効期限
--
2016 (H28)
2017 (H29)
2018 (H30)
2019 (H31/R1)
2020 (R2)
2021 (R3)
2022 (R4)
2023 (R5)
2024 (R6)
2025 (R7)
2026 (R8)
2027 (R9)
2028 (R10)
2029 (R11)
2030 (R12)
2031 (R13)
2032 (R14)
年
--
01
02
03
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05
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07
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月
--
01
02
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19
20
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29
30
31
日
メーカー名・モデル名・仕様などできる限り詳しく記入下さい
*
製造国(輸入車の場合)
製造年月
--
1900 (M33)
1901 (M34)
1902 (M35)
1903 (M36)
1904 (M37)
1905 (M38)
1906 (M39)
1907 (M40)
1908 (M41)
1909 (M42)
1910 (M43)
1911 (M44)
1912 (M45/T1)
1913 (T2)
1914 (T3)
1915 (T4)
1916 (T5)
1917 (T6)
1918 (T7)
1919 (T8)
1920 (T9)
1921 (T10)
1922 (T11)
1923 (T12)
1924 (T13)
1925 (T14)
1926 (T15/S1)
1927 (S2)
1928 (S3)
1929 (S4)
1930 (S5)
1931 (S6)
1932 (S7)
1933 (S8)
1934 (S9)
1935 (S10)
1936 (S11)
1937 (S12)
1938 (S13)
1939 (S14)
1940 (S15)
1941 (S16)
1942 (S17)
1943 (S18)
1944 (S19)
1945 (S20)
1946 (S21)
1947 (S22)
1948 (S23)
1949 (S24)
1950 (S25)
1951 (S26)
1952 (S27)
1953 (S28)
1954 (S29)
1955 (S30)
1956 (S31)
1957 (S32)
1958 (S33)
1959 (S34)
1960 (S35)
1961 (S36)
1962 (S37)
1963 (S38)
1964 (S39)
1965 (S40)
1966 (S41)
1967 (S42)
1968 (S43)
1969 (S44)
1970 (S45)
1971 (S46)
1972 (S47)
1973 (S48)
1974 (S49)
1975 (S50)
1976 (S51)
1977 (S52)
1978 (S53)
1979 (S54)
1980 (S55)
1981 (S56)
1982 (S57)
1983 (S58)
1984 (S59)
1985 (S60)
1986 (S61)
1987 (S62)
1988 (S63)
1989 (S64/H1)
1990 (H2)
1991 (H3)
1992 (H4)
1993 (H5)
1994 (H6)
1995 (H7)
年
--
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02
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06
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29
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31
日
排気量
*
cc
型式
車両保険 希望保険金額
*
【※】ご希望の金額に沿えない場合がございますので、ご了承ください。
保険金額の根拠
市場販売価格・購入金額
その他
その他の場合ご記入ください
(車両)購入年
年
(車両)購入月
月
年間予想走行距離
*
1000km以下
1000km〜2000km以内
2000km以上
使用目的
*
日常・レジャー
通勤・通学使用
業務使用
※ 年間を通して週5日、月に15日以上、通勤・通学、業務に使用される方はそれぞれチェック下さい。
それ以外の場合は日常・レジャーにチェック下さい。
運転者状況
*
本人のみ
本人以の同居親族も運転
同居親族以外も運転
(現在の)等級
*
※新規の方は「新規」とご記入下さい
(現在の)保険会社名
過去3年間の事故
*
有
無
直近の事故
--
2008 (H20)
2009 (H21)
2010 (H22)
2011 (H23)
2012 (H24)
2013 (H25)
2014 (H26)
2015 (H27)
2016 (H28)
2017 (H29)
2018 (H30)
2019 (H31/R1)
2020 (R2)
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30
31
日
頃
事故の状況
満期日
--
2016 (H28)
2017 (H29)
2018 (H30)
2019 (H31/R1)
2020 (R2)
2021 (R3)
2022 (R4)
2023 (R5)
2024 (R6)
2025 (R7)
2026 (R8)
2027 (R9)
2028 (R10)
2029 (R11)
2030 (R12)
2031 (R13)
2032 (R14)
2033 (R15)
2034 (R16)
2035 (R17)
2036 (R18)
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