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Email
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携帯電話
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例)ハイフンあり 080-1321-9845
郵便番号(〒)
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都道府県
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北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
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富山県
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福井県
山梨県
長野県
岐阜県
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和歌山県
鳥取県
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岡山県
広島県
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香川県
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大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
*
町名
*
番地以降
*
建物名
ご職業
*
会社員
公務員
専業主婦
パートアルバイト
個人事業主
会社経営
学生
無職
その他
診断された病名-1番辛いものを選択
*
なし
パニック障害
自律神経失調症
うつ病
不安神経症
全般性不安障害
強迫性障害
境界性パーソナリティ障害
嘔吐恐怖症
広場恐怖症
過敏性腸症候群
社会不安障害(社交不安障害)
その他
上記診断名の病歴/年(1)
半年
1年
2年
3年
4年
5年
6年
7年
8年
9年
10年
11年
12年
13年
14年
15年
16年
17年
18年
19年
20年
21年
22年
23年
24年
25年
26年
27年
28年
29年
30年
31年
32年
33年
34年
35年
36年
37年
38年
39年
40年
41年
42年
43年
44年
45年
50年
60年
※一番近い年数を選んでください
診断された病名-2番目につらいものを選択
*
なし
パニック障害
自律神経失調症
うつ病
不安神経症
全般性不安障害
強迫性障害
境界性パーソナリティ障害
嘔吐恐怖症
広場恐怖症
過敏性腸症候群
社会不安障害(社交不安障害)
その他
上記診断名の病歴/年(2)
半年
1年
2年
3年
4年
5年
6年
7年
8年
9年
10年
11年
12年
13年
14年
15年
16年
17年
18年
19年
20年
21年
22年
23年
24年
25年
26年
27年
28年
29年
30年
31年
32年
33年
34年
35年
36年
37年
38年
39年
40年
41年
42年
43年
44年
45年
50年
60年
※一番近い年数を選んでください
上記その他を選んだ場合、また、他に診断された病名があれば、年数も教えてください
例)不安障害8年、双極性障害5年、
現在、通院の有無
*
あり
なし
現在、飲んでいるお薬は?/複数可
*
抗うつ薬(デプロメール、パキシル、ジェイゾロフト、レクサプロなど)
抗不安薬(リーゼ、デパス、ワイパックス、メイラックスなど)
睡眠薬
漢方
その他
わからない
飲んでいない
他の機関でのカウンセリング経験の有無
*
あり
なし
ご希望の心理療法
*
先生にお任せ
タッピング
EMDR
ボディコネクトセラピー
※先生の判断でご希望通りにならない場合もございます
カウンセリングの手段(あとで変更可)
*
電話
ビデオ通話(スマホ)
ビデオ通話(パソコン)
対面
あなたが今、一番つらい症状、困っていることを教えてください
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例)運転できない、めまいが辛い、など
今後のご希望
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