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上記診断名の病歴/年(1) ※一番近い年数を選んでください
診断された病名-2番目につらいものを選択   *











上記診断名の病歴/年(2) ※一番近い年数を選んでください
上記その他を選んだ場合、また、他に診断された病名があれば、年数も教えてください 例)不安障害8年、双極性障害5年、
現在、通院の有無   *
現在、飲んでいるお薬は?/複数可   *





他の機関でのカウンセリング経験の有無   *
ご希望の心理療法   * ※先生の判断でご希望通りにならない場合もございます
カウンセリングの手段(あとで変更可)   *


あなたが今、一番つらい症状、困っていることを教えてください   *
例)運転できない、めまいが辛い、など
今後のご希望   *

弊社カウンセリング規約に同意しますか?   * (規約はこちら
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