職業紹介責任者講習申込フォーム
開催日・会場  *
【※必須】
【開催日・会場】にお間違いないかご確認ください。
氏名  *
 【※必須】
苗字と名前の間にスペース(空白)を入れて入力して下さい。

受講証明書にフルネーム記載(重要:住民票記載と同一にてにご入力をお願い致します。誤字にご注意ください)
※旧字の場合は表示エラーとなってしまう場合がございます。その場合はお電話にてご連絡をお願い致します
氏名(フリガナ)  *
 【※必須】  全角カタカナ入力
苗字と名前の間にスペース(空白)を入れずに続けて入力して下さい。
生年月日  *
【※必須】 西暦  年/月/日
(重要:誤入力にご注意ください)
申込区分  *
【※必須】
継続申込は、過去5年以内の受講証明書の写しが必要となります。
連絡先  *
【※必須】
申込種別  *

【※必須】
会社名又は屋号  *
 【※必須】
記入例 株式会社オファーズ
個人事業主の方は屋号を入力して下さい。
会社名又は屋号
(フリガナ)
  *
 【※必須】  全角カタカナ入力
記入例 オファーズ
許可番号
 記入例 00-☆ー000000         ☆の部分にはユ・ム・特・地などの許可番号記載のものが入ります。
郵便番号  *
 【※必須】 000-0000
住所  *
 【※必須】 
都道府県名からご入力下さい
番地  *
 【※必須】
必ず番地をご入力下さい。
建物名
 記入例 OOビル O階 O号室等
TEL  *
 【※必須】
FAX
携帯電話
メールアドレス  *
 【※必須】
携帯電話のメールは不可(PDFでの受講票送信対応が困難なため)
メールアドレス
(確認用)
  *
 【※必須】
上記と同一になっているかご確認下さい。間違えているとエラーとなります。
メール会員ID
 ※メール会員は必須 登録ID(登録時にメールにてお知らせいたしましたIDです)
メール会員確認  *
  【※必須】
事前にメール会員登録をせずに、『登録済み』にチェックをしても割引の対象にはなりませんので、必ず事前にメール会員のご登録頂きますようご注意ください。この申込フォームでメール会員登録はできません。
申込担当者氏名
 
※受講者と同一の場合は不要です。
但し、複数名同時申込の場合は本人受講であっても入力して下さい。
受講者複数名
申込時 使用欄

 
複数名申込時のみ使用欄

※複数名のお申込の際には、
1.受講開催日
2.新規申込または継続申込
3.受講者名(漢字+フリガナ)
4.生年月日
を入力してください。
注意事項及び
個人情報に
関する事項
  *
【※必須】

【※必ずお読みください】
注意事項
個人情報保護方針

『申込(確認)』 ボタンを押すと、ご入力内容の一覧が表示されます。

ご入力内容を確認のうえ、『申込送信』 ボタンを押して下さい。