緊急事態宣言により開催中止となった
職業紹介責任者講習受講日変更フォーム

中止となった受講予定日・会場  *
【※必須】
【開催日・会場】にお間違いないかご確認ください。
変更後
開催日・会場
  *
【※必須】
【開催日・会場】にお間違いないかご確認ください。
受講者氏名  *
 【※必須】
苗字と名前の間にスペース(空白)を入れて入力して下さい。
受講者氏名
(フリガナ)
  *
 【※必須】全角カタカナ入力
苗字と名前の間にスペース(空白)を入れずに続けて入力して下さい。
生年月日  *
【※必須】
 西暦  年/月/日
(重要:誤入力にご注意ください)
連絡先  *
【※必須】
会社名又は屋号  *
 【※必須】
記入例 株式会社オファーズ
個人事業主の方は屋号を入力して下さい。
会社名又は屋号
(フリガナ)
  *
 【※必須】全角カタカナ入力
記入例 オファーズ
郵便番号  *
 【※必須】
000-0000
住所  *
 【※必須】 
都道府県名からご入力下さい
番地  *
 【※必須】
必ず番地をご入力下さい。
建物名
 記入例 OOビルO階O号室等
TEL  *
 【※必須】
FAX
携帯電話  *
メールアドレス  *
 【※必須】
携帯電話のメールは不可(PDFでの受講票送信対応が困難なため)
スマートフォン等にてPDFファイルが確認可能な方及びパソコンからのメールが受信できる方は可能
メールアドレス
(確認用)
  *
 【※必須】
上記と同一になっているかご確認下さい。間違えているとエラーとなります。
申込担当者氏名
 
※受講者と同一の場合は不要です。
注意事項及び
個人情報に
関する事項
  *
【※必須】

【※必ずお読みください】
注意事項
個人情報保護方針

『申込(確認)』 ボタンを押すと、ご入力内容の一覧が表示されます。

ご入力内容を確認のうえ、『申込送信』 ボタンを押して下さい。