派遣元責任者講習申込フォーム
開催日・会場  *
 【※必須】
【開催日・会場】にお間違いないかご確認ください
氏名  *
 　【※必須】
苗字と名前の間にスペース（空白）を入れて入力してください

受講証明書にフルネーム記載（重要：住民票記載と同一にてにご入力をお願いします※誤字にご注意ください）
※旧字の場合は表示エラーとなってしまう場合がございますので、その場合はお電話にてご連絡をお願いします
氏名（フリガナ）  *
 　【※必須】全角カタカナ入力
苗字と名前の間にスペース（空白）を入れずに続けて入力してください
生年月日  *
 年 月 日 【※必須】　西暦 　年/月/日
受講証明書に記載項目（重要：誤入力にご注意ください）
受講経験  *
 【※必須】
連絡先  *
 【※必須】
申込種別  *
 【※必須】
会社名又は屋号  *
 　【※必須】
記入例　株式会社オファーズ
個人事業主の方は屋号を入力してください
会社名又は屋号
（フリガナ）  *
 　【※必須】全角カタカナ入力
記入例　オファーズ
許可番号
 　
記入例 派00-000000
郵便番号  *
 　【※必須】000-0000
住所  *
 　【※必須】　
都道府県名からご入力ください
番地  *
 　【※必須】
必ず番地をご入力ください
建物名
 　記入例　OOビル　O階　O号室等
ＴＥＬ  *
 　【※必須】
ＦＡＸ
携帯電話
メールアドレス  *
 　【※必須】
PDFファイルが確認可能なメールアドレスをご入力ください
メールアドレス
（確認用）  *
 　【※必須】
上記と同一になっているかご確認下ください
間違えているとエラーとなります
メール会員ＩＤ
 　※メール会員はID入力必須
登録ID（登録時にメールにてお知らせいたしましたIDです）
メール会員確認  *
 　　【※必須】
事前にメール会員登録をせずに、『登録済み』にチェックをしても割引の対象にはなりませんので、必ず事前にメール会員のご登録頂きますようご注意ください
※この申込フォームでメール会員登録はできません
申込担当者氏名
 　
※受講者と同一の場合は不要です。
但し、複数名同時申込の場合は本人受講であっても入力して下さい。
領収書の宛名  *
 　【※必須】
受講者複数名
申込時　使用欄
 　
複数名申込時のみ使用欄

※複数名のお申込の際には、
1.受講開催日
2.受講者名（漢字+フリガナ）
3.生年月日
を入力してください。
注意事項及び
個人情報に
関する事項  *
 【※必須】

【※必ずお読みください】
注意事項
個人情報保護方針
 

※【注意】※　　メール会員登録未登録の方へ

メール会員の割引適用には、この『申込（確認）』をクリックする前に「メール会員登録」が必要です。
メール会員登録はこちら


『申込（確認）』　ボタンを押すと、ご入力内容の一覧が表示されます。

ご入力内容を確認のうえ、『申込送信』　ボタンを押して下さい。