職業紹介責任者講習申込フォーム
開催日・会場  *
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【開催日・会場】にお間違いないかご確認ください。
氏名  *
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苗字と名前の間にスペース（空白）を入れて入力して下さい。

受講証明書にフルネーム記載（重要：住民票記載と同一にてにご入力をお願い致します。誤字にご注意ください）
※旧字の場合は表示エラーとなってしまう場合がございます。その場合はお電話にてご連絡をお願い致します
氏名（フリガナ）  *
 　【※必須】全角カタカナ入力
苗字と名前の間にスペース（空白）を入れずに続けて入力して下さい。
生年月日  *
 年 月 日 【※必須】
　西暦 　年/月/日
（重要：誤入力にご注意ください）
連絡先  *
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申込区分  *
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5年以内受講申込は、過去5年以内の受講者様本人の受講証明書の写しが必要となります。

※平成30年1月1日改正に伴い、全ての受講者様が全課目必修となりました。そのため、過去5年以内の受講経験の有無にかかわらず、午前中講義の免除制度がなくなりましたので全ての受講者様が午前中からの受講となります。また、平成30年1月1日より、理解度確認のための試験が実施されております。一定の点数以上を獲得することが、受講証明書の交付を受ける要件
申込種別  *
【※必須】
会社名又は屋号  *
 　【※必須】
記入例　株式会社オファーズ
個人事業主の方は屋号を入力して下さい。
会社名又は屋号
（フリガナ）  *
 　【※必須】全角カタカナ入力
記入例　オファーズ
許可番号
 　記入例00-☆ｰ000000
☆の部分にはユ・ム・特・地などの許可番号記載のものが入ります。
郵便番号  *
 　【※必須】000-0000
住所  *
 　【※必須】　
都道府県名からご入力下さい
番地  *
 　【※必須】
必ず番地をご入力下さい。
建物名
 　記入例　OOビルO階O号室等
ＴＥＬ  *
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ＦＡＸ
携帯電話
メールアドレス  *
 　【※必須】
携帯電話のメールは不可（PDFでの受講票送信対応が困難なため）
スマートフォン等にてPDFファイルが確認可能な方及びパソコンからのメールが受信できる方は可能
メールアドレス
（確認用）  *
 　【※必須】
上記と同一になっているかご確認下さい。間違えているとエラーとなります。
メール会員ＩＤ
 　※メール会員はID入力必須　登録ID（登録時にメールにてお知らせいたしましたIDです）
メール会員確認  *
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事前にメール会員登録をせずに、『登録済み』にチェックをしても割引の対象にはなりませんので、必ず事前にメール会員のご登録頂きますようご注意ください。この申込フォームでメール会員登録はできません。
申込担当者氏名
 　
※受講者と同一の場合は不要です。
但し、複数名同時申込の場合は本人受講であっても入力して下さい。
領収書の宛名
 　
【※必須（2023年10月以降の受講者は必須】
2023年10月1日以降のインボイス制度にともない2023年10月1日以降受講予定日の方が対象となります。2023年9月30日までの受講日の方は従来通りとなります。
受講者複数名
申込時　使用欄
 　
複数名申込時のみ使用欄

※複数名のお申込の際には、
1.受講開催日
2.【新規申込・5年経過受講申込】または【5年以内受講申込】
3.受講者名（漢字+フリガナ）
4.生年月日
を入力してください。
注意事項及び
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関する事項  *
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【※必ずお読みください】
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