職業紹介責任者講習申込フォーム
開催日・会場
*
2025/04/03【愛知県】ウインクあいち(愛知県産業労働センター)
2025/04/24【大阪府】たかつガーデン
2025/04/28【東京都】品川区立総合区民会館(きゅりあん)
2025/05/15【広島県】RCC文化センター
2025/05/20【愛知県】ウインクあいち(愛知県産業労働センター)
2025/05/27【東京都】品川区立総合区民会館(きゅりあん)
2025/06/02【大坂府】たかつガーデン
2025/06/06【群馬県】高崎市総合福祉センター
2025/06/12【東京都】品川区立総合区民会館(きゅりあん)
2025/06/19【愛知県】ウインクあいち(愛知県産業労働センター)
【※必須】
【開催日・会場】にお間違いないかご確認ください。
氏名
*
【※必須】
苗字と名前の間に
スペース(空白)を
入れて
入力して下さい。
受講証明書にフルネーム記載(重要:住民票記載と同一にてにご入力をお願い致します。誤字にご注意ください)
※旧字の場合は表示エラーとなってしまう場合がございます。その場合はお電話にてご連絡をお願い致します
氏名(フリガナ)
*
【※必須】
全角カタカナ入力
苗字と名前の間に
スペース(空白)を
入れずに続けて
入力して下さい。
生年月日
*
--
1920 (T9)
1921 (T10)
1922 (T11)
1923 (T12)
1924 (T13)
1925 (T14)
1926 (T15/S1)
1927 (S2)
1928 (S3)
1929 (S4)
1930 (S5)
1931 (S6)
1932 (S7)
1933 (S8)
1934 (S9)
1935 (S10)
1936 (S11)
1937 (S12)
1938 (S13)
1939 (S14)
1940 (S15)
1941 (S16)
1942 (S17)
1943 (S18)
1944 (S19)
1945 (S20)
1946 (S21)
1947 (S22)
1948 (S23)
1949 (S24)
1950 (S25)
1951 (S26)
1952 (S27)
1953 (S28)
1954 (S29)
1955 (S30)
1956 (S31)
1957 (S32)
1958 (S33)
1959 (S34)
1960 (S35)
1961 (S36)
1962 (S37)
1963 (S38)
1964 (S39)
1965 (S40)
1966 (S41)
1967 (S42)
1968 (S43)
1969 (S44)
1970 (S45)
1971 (S46)
1972 (S47)
1973 (S48)
1974 (S49)
1975 (S50)
1976 (S51)
1977 (S52)
1978 (S53)
1979 (S54)
1980 (S55)
1981 (S56)
1982 (S57)
1983 (S58)
1984 (S59)
1985 (S60)
1986 (S61)
1987 (S62)
1988 (S63)
1989 (S64/H1)
1990 (H2)
1991 (H3)
1992 (H4)
1993 (H5)
1994 (H6)
1995 (H7)
1996 (H8)
1997 (H9)
1998 (H10)
1999 (H11)
2000 (H12)
2001 (H13)
2002 (H14)
2003 (H15)
2004 (H16)
2005 (H17)
2006 (H18)
2007 (H19)
2008 (H20)
2009 (H21)
2010 (H22)
2011 (H23)
2012 (H24)
2013 (H25)
2014 (H26)
2015 (H27)
年
--
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
--
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
【※必須】
西暦 年/月/日
(重要:誤入力にご注意ください)
連絡先
*
会社
自宅
携帯
【※必須】
受講経験
*
有
無
【※必須】
申込種別
*
有料・無料職業紹介会社
個人事業主
その他会社
【※必須】
会社名又は屋号
*
【※必須】
記入例 株式会社オファーズ
個人事業主の方は屋号を入力して下さい。
会社名又は屋号
(フリガナ)
*
【※必須】
全角カタカナ入力
記入例 オファーズ
許可番号
記入例00-☆ー000000
☆の部分にはユ・ム・特・地などの許可番号記載のものが入ります。
郵便番号
*
【※必須】
000-0000
住所
*
【※必須】
都道府県名からご入力下さい
番地
*
【※必須】
必ず番地をご入力下さい。
建物名
記入例 OOビルO階O号室等
TEL
*
【※必須】
FAX
携帯電話
メールアドレス
*
【※必須】
携帯電話のメールは不可(PDFでの受講票送信対応が困難なため)
スマートフォン等にてPDFファイルが確認可能な方及びパソコンからのメールが受信できる方は可能
メールアドレス
(確認用)
*
【※必須】
上記と同一になっているかご確認下さい。間違えているとエラーとなります。
メール会員ID
※メール会員はID入力必須 登録ID(登録時にメールにてお知らせいたしましたIDです)
メール会員確認
*
登録済み
登録なし
【※必須】
事前にメール会員登録をせずに、『登録済み』にチェックをしても割引の対象にはなりませんので、必ず事前にメール会員のご登録頂きますようご注意ください。この申込フォームでメール会員登録はできません。
申込担当者氏名
※受講者と同一の場合は不要です。
但し、複数名同時申込の場合は本人受講であっても入力して下さい。
領収書の宛名
*
【※必須】
受講者複数名
申込時 使用欄
複数名申込時のみ使用欄
※複数名のお申込の際には、
1.受講開催日
2.【新規申込・5年経過受講申込】または【5年以内受講申込】
3.受講者名(漢字+フリガナ)
4.生年月日
を入力してください。
注意事項及び
個人情報に
関する事項
*
注意事項及び個人情報保護方針を確認同意して申し込む。
【※必須】
【※必ずお読みください】
注意事項
個人情報保護方針
※【注意】※ メール会員登録未登録の方へ
メール会員の割引適用には、この『申込(確認)』をクリックする前に「メール会員登録」が必要です。
メール会員登録はこちら
『申込(確認)』 ボタンを押すと、ご入力内容の一覧が表示されます。
ご入力内容を確認のうえ、『申込送信』 ボタンを押して下さい。