更新・失効再交付講習　申込フォーム
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 年 月 日
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携帯電話など、日中連絡可能な電話番号
講習の種類  *
免許証の有無  *

※海事代理士に申請を依頼する場合、免許証　『無』はオプション料金がかかります。
講習日  *
 2023/5/12
講習時間  *
講習会場  *
免許種類  *
免許証番号  *
 　第0408000000000号
有効期限  *
 年 月 日 まで有効

※海事代理士に申請を依頼する場合、講習受講日時点での免許有効期限が13日以下の場合はオプション料金が発生します。その場合の料金は応相談となりますのでご注意下さい。
住民票に記載されている現在の本籍  *
変更箇所の有無  *
免許証の
交付申請手続き  *
備考
 　

※市町村合併による住所変更がある場合は、
備考欄に『市町村合併による変更有り』とご入力下さい。

注意事項及び
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関する事項  *
 【※必須】

【※必ずお読みください】
注意事項
個人情報保護方針

当日の持ち物　【重要】

◆小型船舶操縦士免許証

写真2枚（縦45mm×横35mm）※申請日前6ヶ月以内に撮影したもの
写真の裏面に氏名をご記入下さい。

※写真について詳しくはこちらをクリックして下さい。

◆印鑑（シャチハタ以外）

◆コンタクトレンズ、メガネ、補聴器等をご使用の方
コンタクトレンズ、メガネ、補聴器等　※身体検査時に必要）

★免許証の記載事項に変更がある場合及び免許番号が8から始まる場合
本籍地記載の住民票（発行より6ヶ月以内のもの）
【重要】住民票は個人番号記載無しのもの

※市町村合併による住所変更がある場合
本籍地記載の住民票【個人番号記載無しのもの】又は市町村の役所にて発行している
市町村合併証明書が必要となります。