記憶塾専用お申し込みフォーム
今回お申込みされる内容	記憶塾　『初回1500円』　でお試し入塾
お名前  *	必ずフルネームでお願いします
ふりがな  *
郵便番号  *
住所  *
電話番号  *
メールアドレス  *	現在使用中のアドレスをご記入下さい。
受ける試験は何ですか？  *	選択してください 高校受験 大学受験 資格試験 どれでもない
2ヶ月目以降はどのコースで継続されますか？  *	7.500円コース/月（オンライン受講のみ） 9.500円コース/月（メール相談10回） 12.500円コース/月（メール相談20回+電話スカイプ相談1時間） 15.000円コース/月（メール相談無制限+電話スカイプ相談1時間）
日時指定を希望される方はご記入下さい	日付は3日後より指定可能です。代金引換郵便のみ郵便の扱いが変わる為、別途500円ご負担頂いております。
お支払方法	代金引換郵便 銀行振込（前払い） ペイパル決済（アカウント登録が必要ですが、各種カードが使えます。）
弊社の事を初めて知ったのはいつ頃ですか？	選択してください 1ヶ月 3ヶ月 6ヶ月 9ヶ月 12ヶ月 1年以上前
弊社の事を初めて知ったきっかけを教えてください。	選択してください ネット検索 書店で書籍購入 知人からの紹介
弊社のメルマガは購読されていますか？	はい いいえ