この度はご関心いただきありがとうございます。
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【必ずお読みください】

※ 氏名と連絡先等の情報は省略せず、正確にご記入ください。
※ 氏名はフルネームを記入。漢字とふりがな欄で姓と名を分けての入力はしないで下さい。
※ 電話番号は半角、必ずハイフンをつける。
※ 職業欄は「自営業」「施術家」などの表記は用いないで下さい。講師にとってあなたの背景が見える具体的な専門分野でご記入ください。
※ 携帯メールアドレスは使用不可。申込控えとなる自動返信メールや個別のご連絡が届きません。頻繁にメールチェックをするアドレスでご登録をお願いします。メールが受信できない事による不都合やそれに伴う損害については責任を負いかねます。

◆以下のメールアドレスが受信できる状態でお申込み下さい。
　chronicstudents15@55auto.biz
　mail@chronicstudents.com

エソパート４申込フォーム（2019年11月）

* は必須入力項目です。

参加コース *	エソテリック（パート４）
開催日程 *	2019年11月9日〜11月13日　５日間
お名前（漢字） *		例）黒肉花子
ふりがな *		例）くろにくはなこ
受講料（税込） *	早割 145800 …7/31まで入金通常Ａ 156600 … 8/1〜9/30に入金通常Ｂ 159500 …10/1以降に入金再受講早割 72900… 7/31まで入金再受講Ａ 78300 …9/30まで入金再受講Ｂ 79750 …10/1以降に入金	入金予定日で選択（入金日時点の税率を適用）
テキスト *	日本語のみ（追加料金なし）英語版も（日本語と別冊）2000円英語版も（日英見開き）2000円	英語版も希望の場合は有料、現地支払
卒業証書の名前（ローマ字）		半角、姓名それぞれの頭文字は大文字で
ピーター個人セッション	希望しない希望（パート４初日＆最終日＆懇親会の日を除く２日間）希望（パート４最終日の放課後）希望（パート4終了の翌日でも対応可）	複数選択可。希望者は対応できる可能性を全て選択
性別 *	男女
生年月日（西暦） *		例）1972/10/21 ※ 半角
ご職業（自営業の表記は使わない） *		自営業や施術家などの専門分野がわかりにくい表現はNG、具体的に携わる分野で記載
メールアドレス（半角） *		携帯メアド禁止、半角
携帯電話 *		必ずハイフン入れる
都道府県 *
住所（番地まで） *
住所（マンション名）
パート３まで受講してみて日常生活や施術に生かされていると感じた事や実例を書いて下さい *
パート４に向けた準備はしましたか。これまでのエソ練習や日々の取り組みを書いて下さい *
パート４卒業後、エソで得たものをどのように自分の活動に取り入れる予定ですか *
その他ご連絡欄
コース受講歴 *	なし（初めて）エレカ１ジュディ１ピーター２ジュディ２エレカ３ピーター３ジュディ３卒業生の再受講トム１までトム２までトム３までトム４までトムのスタディグループ参加(2015年以降〜）	卒業生以外は該当するもの全てに選択
宿泊手配状況 *		手配まだの人は急いでください！