この度はご関心いただきありがとうございます。
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【必ずお読みください】

※ 氏名と連絡先等の情報は省略せず、正確にご記入ください。
※ 氏名はフルネームを記入。漢字とふりがな欄で姓と名を分割入力したり、偽名やニックネームなどの細工はしないで下さい。
※ 電話番号は半角、必ずハイフンをつける。
※ 職業欄は「自営業」「施術家」などの表記は用いないで下さい。講師にとってあなたの背景が見える具体的な専門分野でご記入ください。
携帯メールアドレスは使用不可。申込控えとなる自動返信メールや個別のご連絡が届きません。頻繁にメールチェックをするアドレスでご登録をお願いします。メールが受信できない事による不利益については責任を負いかねます。

◆以下のメールアドレスが受信できる状態でお申込み下さい。
 chronicstudents15@55auto.biz
 mail@chronicstudents.com

エソテリック2(2018年11月)申込

* は必須入力項目です。

お名前(漢字)   * 例)黒肉花子
ふりがな   * 例)くろにくはなこ
参加コース   * エソテリック(パート2)
開催日程   * 2018年11月9日〜11月13日 5日間
受講料   * 早割 115000 (+税)
通常 120000 (+税)
再受講 80000 (+税)
早割は6/30迄に入金できる場合のみ選択
部屋タイプ希望   * シングル希望 45200(税込)
相部屋でも可 40000(税込)
先着順。ご希望に添えない場合あり
食事タイプ希望   * 通常食
ベジタリアン食
テキストの種類   * 英語版も希望(金額未定、現地徴収)
日本語のみ(追加料金なし)
英語版は有料(金額は1000〜2000前後の予定)
性別   *
個人セッション キャンセル待ち希望(先着4名は満席。空きが出る可能性うすいです) キャンセル待ちが空く可能性は薄い
生年月日(西暦)   * 例)1972/10/21 ※ 半角
ご職業(自営業の表記は使わない)   * 自営業や施術家などの専門分野がわかりにくい表現はNG、具体的に携わるメイン分野で記載
メールアドレス
(半角)   *
携帯メアド禁止、半角
携帯電話   * 半角、必ずハイフン入れる
都道府県   *
住所(番地まで)   *
住所(マンション名)
過去の受講歴   * なし(初めて)
ピーター1
エレカ1
ジュディ1
ピーター2
ジュディ2
エレカ3
ピーター3
ジュディ3
卒業生の再受講
トム1まで
トム2まで
トム3まで
トム4まで
トムのスタディグループ参加(2015年以降〜)
卒業生以外は該当するもの全てに選択
パート2に向けた準備をしているか。日々の取り組みを報告してください。   *
開催概要の留意事項を全て読みましたか? 読みました。同意して申し込みます
読んでません(同意できません)→申込できません
その他ご連絡欄