この度はご関心いただきありがとうございます。
各項目へご記入の上、[ 確 認 ] ボタンを押してください。

【必ずお読みください】
※ 1フォームにつき、お1人様ずつ申し込んでください(複数名の申込を1フォームにまとめない)。
※ 氏名と連絡先等の情報は省略せず、正確にご記入ください。誤った情報による連絡の不達、それに伴う損害については責任を負いかねます。
※ 電話番号は半角で、必ずハイプンを入れてください。
早割は先着10名、7/31までに入金可能な人。
  早割は受付終了しました。


★ 携帯メールアドレスは使用不可。申込控えとなる自動返信メールや個別のご連絡が届きません。

 chronicstudents15@55auto.biz
 mail@chronicstudents.com

ニーラジャ瞑想(吉野山)2017 申込

* は必須入力項目です。

お名前(漢字)   * 例)黒肉花子
お名前(ふりがな)   * 例)くろにくはなこ
講座名   *
日程   * ※ 早割は受付終了/font>
参加プラン   * 通常)3泊4日
宿泊費(現地支払)   * 35720 円(税込) 朝夕2食付き x 3泊
性別   *
ご職業(自営業や施術家などの表現は避け、具体的な分野で記入)   *
生まれ年(西暦のみ)   * 例)1972 ※ 半角
メールアドレス   * 半角、英数字記号 ※ 携帯メアド不可
携帯電話   * 半角、必ずハイフン入れて下さい。
住所(市区まで)   *
この情報を知った媒体   * クロニックHP
フィリHP
クロニック通信
Facebook
チラシ
友人知人(コメント欄に紹介者名)
日々の瞑想の訓練や経験の有無。あれば内容や継続年数も   *
WS参加動機、瞑想に関心ある理由など。   *
コメント欄