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【必ずお読みください】
※ 氏名と連絡先等の情報は省略せず、正確にご記入ください。
※ 氏名はフルネームを記入。漢字とふりがな欄で姓と名を分割入力するなどの細工はしないで下さい。
※ 電話番号は半角、必ずハイフンをつける。
※ 職業欄は「自営業」「施術家」などの表記は用いないで下さい。講師にとってあなたの背景が見える具体的な専門分野でご記入ください。
携帯メールアドレスは使用不可。申込控えとなる自動返信メールや個別のご連絡が届きません。頻繁にメールチェックをするアドレスでご登録をお願いします。メールが受信できない事による不都合やそれに伴う損害については責任を負いかねます。

◆以下のメールアドレスが受信できる前提でお申込み下さい。  chronicstudents15@55auto.biz
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ニーラジャ瞑想(吉野山)2017 申込

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お名前(漢字)   * 例)黒肉花子
お名前(ふりがな)   * 例)くろにくはなこ
講座名   *
日程   * ※ 早割は受付終了/font>
参加プラン   * 通常)3泊4日
宿泊費(現地支払)   * 35720 円(税込) 朝夕2食付き x 3泊
性別   *
ご職業(自営業や施術家などの表現は避け、具体的な分野で記入)   *
生まれ年(西暦のみ)   * 例)1972 ※ 半角
メールアドレス   * 半角、英数字記号 ※ 携帯メアド不可
携帯電話   * 半角、必ずハイフン入れて下さい。
住所(市区まで)   *
この情報を知った媒体   * クロニックHP
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友人知人(コメント欄に紹介者名)
日々の瞑想の訓練や経験の有無。あれば内容や継続年数も   *
WS参加動機、瞑想に関心ある理由など。   *
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