この度はご関心いただきありがとうございます。
各項目へご記入の上、[ 確 認 ] ボタンを押してください。

※ 1フォームにつき、お1人様ずつ申し込んでください(複数名の申込を1フォームにまとめない)。
※ 氏名と連絡先等の情報は省略せず、正確にご記入ください。
※ 電話番号は半角で、必ずハイプンを入れてください。
※ 早割は満席になりました。(7/31までの先着10名、かつ8/31までに入金できる人のみ)満席になり次第、選択項目から消えます。

※ 携帯会社のメールアドレスは使用しないで下さい。自動返信メールやクロニックからのお知らせが届きません。gmailなどでご対応ください。

※ 申込フォーム送信後、通常なら直後〜数時間以内には自動返信メールが届きます。届かない場合は、送信エラーか、ご自身がメアド入力を間違えた可能性です。その場合は、直接クロニックまでご連絡ください。

スーザン高野山 2017 申込

* は必須入力項目です。

お名前(漢字)   * 例)黒肉 花子
お名前(ふりがな)   * 例)くろにくはなこ
講座名   * スーザン・コンティ高野山合宿
日程   * 2017年11月3日(金)〜11月8日(水)5泊6日
参加プラン   * 早割は先着10名を満たし、受付終了しました。通常料金のみ。
宿泊費(現地支払)   * 43200 円(税込)高野山宿坊 普賢院 1泊2食、昼食は宿坊で別途注文
性別   *
ご職業   *
生まれ年(西暦のみ)   * 例)1972 ※ 半角
メールアドレス   * 携帯メアド不可半角、英数字記号
携帯電話   * 半角、ハイフン入れて下さい。
住所(都道府県+市区まで)   * 例)東京都品川区、神奈川県横浜市
コンティニュアム経験   * なし(初めて)
参加歴1~2回(通いのみ)
参加歴1~2回(合宿経験あり)
参加歴3回以上(通いのみ)
参加歴3回以上(合宿経験あり)
ティーチャー養成コース継続中
この情報を知った媒体   * クロニックHP
クロニック通信
Facebook
友人知人(コメント欄に紹介者名)
コンティニュアム通信(頻度は少ない)   * 送信希望 不要 購読中(注:クロニック通信とは別) クロニック通信とは別物です。
受講動機:この合宿で得たいもの   *
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