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エソテリック・ヒーリング（パート１）2016申込

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参加コース *	エソテリック１　城陽2016
期間 *	1月23日〜1月27日　５日間（合宿）
参加費（宿泊費別） *	通常価格 12万円卒業生の再受講 8万円	先着割引は満席（申込２週間以内の入金できる人のみ）
宿泊費（現地支払）	6000〜7000円前後 x４泊分	全員宿泊が推奨されています
お名前（漢字） *		例）黒肉花子
ふりがな *		例）くろにくはなこ
性別 *	男性女性
生まれ年（西暦のみ） *		例）1972 ※ 半角
ご職業 *
都道府県 *
住所（番地マンション名まで）		フルでご記入
メールアドレス（半角） *		半角、英数字記号
携帯電話 *		例）090-9629-9629 半角
エソテリックWS受講歴 *	初めてエレカ先生／パート１のみエレカ１＋ピーター２エレカ先生／パート３ピーター先生／パート４ジュディ先生／パート１〜３全部ジュディ先生／パート１＆２ジュディ先生／パート２＆３トム先生／パート１のみトム先生／パート２までトム先生／パート３までトム先生／パート４まで	該当するもの全てにチェック
初めて知った媒体 *	Facebook Twitter クロニックML クロニックHP 幸田良隆HP Starpeople雑誌広告友人知人（よろしければ連絡欄に紹介者名）その他
参加の動機
その他ご連絡欄