この度はご関心いただきありがとうございます。
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【必ずお読みください】

※ 氏名と連絡先等の情報は省略せず、正確にご記入ください。
※ 氏名はフルネームを記入。漢字とふりがな欄で姓と名を分割入力するなどの細工はしないで下さい。
※ 電話番号は半角、必ずハイフンをつける。
※ 職業欄は「自営業」「施術家」などの表記は用いないで下さい。講師にとってあなたの背景が見える具体的な専門分野でご記入ください。
携帯メールアドレスは使用不可。申込控えとなる自動返信メールや個別のご連絡が届きません。頻繁にメールチェックをするアドレスでご登録をお願いします。メールが受信できない事による不都合やそれに伴う損害については責任を負いかねます。

◆以下のメールアドレスが受信できる状態でお申込み下さい。
 chronicstudents15@55auto.biz
 mail@chronicstudents.com

エソテリック予備パート1(2019) 申込

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お名前(漢字)   * 例)黒肉花子
ふりがな   * 例)くろにくはなこ
参加コース   * エソテリック(予備パート1)
参加種別   *
開催日程   * 京田辺 2019年9月21〜24日
受講料   * 75000 円(+税)W受講の支払1回目
40000 円(+税)他講師の受講生
40000 円(+税)再受講
早割は7/31迄に入金できる場合にのみ選択
性別   *
生年月日(西暦)   * 例)1972/10/21 ※ 半角
ご職業(自営業の表記は使わない)   * 自営業や施術家などの専門分野がわかりにくい表現はNG、具体的に携わるメイン分野で記載
メールアドレス
(半角)   *
携帯メアド禁止、半角
携帯電話   * 半角、必ずハイフン入れる
都道府県
住所(番地まで)
住所(マンション名)
コース受講歴   * なし(初めて)
エレカ1
ジュディ1
ピーター2
ジュディ2
エレカ3
ピーター3
ジュディ3
卒業生の再受講
トム1まで
トム2まで
トム3まで
トム4まで
トムのスタディグループ参加(2015年以降〜)
卒業生以外は該当するもの全てに選択
初めて知った媒体   * 知人の紹介
クロニックHP
クロニック通信
Facebook
その他(次項に記入)
紹介者名(その他) その他の場合もここに記入
エソテリック・ヒーリングを学びたいと思った理由・動機   *
その他ご連絡欄