この度はご関心いただきありがとうございます。
各項目へご記入の上、[ 確 認 ] ボタンを押してください。

【必ずお読みください】

※ 氏名と連絡先等の情報は省略せず、正確にご記入ください。
※ 氏名はフルネームを記入。漢字とふりがな欄で姓と名を分けての入力はしないで下さい。
※ 電話番号は半角、必ずハイフンをつける。
※ 職業欄は「自営業」「施術家」などの表記は用いないで下さい。講師にとってあなたの背景が見える具体的な専門分野でご記入ください。
携帯メールアドレスは使用不可。申込控えとなる自動返信メールや個別のご連絡が届きません。頻繁にメールチェックをするアドレスでご登録をお願いします。メールが受信できない事による不都合やそれに伴う損害については責任を負いかねます。

◆以下のメールアドレスが受信できる状態でお申込み下さい。
 chronicstudents★gmail.com
 chronicstudents15★55auto.biz

パオロD.O.のオステオパシー申込(2022年11月)

* は必須入力項目です。

お名前(漢字)   * 例)黒肉花子
ふりがな   * 例)くろにくはなこ
参加コース   *

参加する回にチェック
支払方法   *


早割:8/31まで入金、通常9/1〜以降の入金
性別   *
誕生年(西暦のみ)   * 西暦で入力(例)1972 ※ 半角
メールアドレス   * 携帯メアド禁止
ご職業(自営業の表記は使わない)   * 自営業や施術家など専門がわかりにくい表現はNG、具体的に携わる分野を記載
携帯電話   * 例)090-1234-5678(ハイフンを入れる)
都道府県   *
住所(番地まで)   *
住所(マンション名)
よく用いる手技療法   * 複数選択可。その他の場合、次項にどんな手技かを記載ください
その他の手技療法
興味もった理由   *
連絡欄
知った媒体





同意事項   *







全てをご確認の上チェック