この度はご関心いただきありがとうございます。
各項目へご記入の上、[ 確 認 ] ボタンを押してください。

【必ずお読みください】

※ 氏名と連絡先等の情報は省略せず、正確にご記入ください。
※ 氏名はフルネームを記入。漢字とふりがな欄で姓と名を分けての入力はしないで下さい。
※ 電話番号は半角、必ずハイフンをつける。
※ 職業欄は「自営業」「施術家」などの表記は用いないで下さい。講師にとってあなたの背景が見える具体的な専門分野でご記入ください。
携帯メールアドレスは使用不可。申込控えとなる自動返信メールや個別のご連絡が届きません。頻繁にメールチェックをするアドレスでご登録をお願いします。メールが受信できない事による不都合やそれに伴う損害については責任を負いかねます。

◆以下のメールアドレスが受信できる状態でお申込み下さい。
 esoterichealingjp★gmail.com
 chronicstudents15★55auto.biz

エソ1(2022年5月)申込フォーム

* は必須入力項目です。

お名前(漢字)   * 例)黒肉花子
ふりがな   * 例)くろにくはなこ
参加コース   *


日程   *
再受講の単発は日程を連絡欄に記入
受講料(税込)   *

早割は2/28までに入金できる方
通学形式   * 宿泊か、自宅から通いか
テキスト種類   * 参加費の振込先とは異なります。別途ご案内
性別   *
生年月日(西暦)   * 例)1972/10/21 ※ 半角
ご職業(自営業の表記は使わない)   * 自営業や施術家など専門がわかりにくい表現はNG、具体的に携わるメイン分野で記載
メールアドレス
(半角)   *
携帯メアド禁止、半角
携帯電話   * 例)090-1234-5678 (ハイフンを入れる)
都道府県   *
住所(番地まで)   *
住所(マンション名)
コース受講歴   *













卒業生以外は該当するもの全てに選択
初めて知った媒体   *



紹介者名・媒体その他 紹介者名の記載にご協力ください
エソテリック・ヒーリングを学びたいと思った理由・動機   *
ご連絡欄
同意事項(全てにチェック)   *

全てをご確認の上チェック