下記必要事項をご記入の上、入力内容を確認するボタンを押してください。

アート・ダイアログ お申込みフォーム

* は必須入力項目です。

お名前   *
ふりがな   *
メールアドレス   * ※info@a-c-lab.or.jpからのメールを受信できるアドレスをご記入ください。
お電話番号   * ※ハイフンを入れてご記入ください。(例)078-361-1028 ※必ず連絡が取れる電話番号をご記入ください。
郵便番号   * ※半角・ハイフンなしで記入してください。(例)6500013
ご住所   *
番地/マンション・アパート名/部屋番号   * ※番地/マンション名/部屋番号を必ずご記入ください。
受講料金   * 初回 3240円(税込)
2回目以降 6480円(税込)
※初回の方は当法人主催イベント等への参加が全くはじめての方が対象となり、1回限りの料金となります。2回目以降のご参加は1回につき6480円となります。
メッセージ
期待することや、メッセージがあればどうぞ。
キャンセルポリシーに同意する。   * はい
※キャンセルポリシーを必ずご確認の上、入力内容を確認するボタンを押してください。
キャンセルポリシーについての詳細は下記をご参照ください。
http://a-c-lab.or.jp/cancel_policy/からご確認いただけます。